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O tratamento da EM sofreu uma grande evolução, a ponto de, nos dias de hoje, poder proporcionar a todos os doentes – recém-diagnosticados ou com diagnóstico há mais tempo – uma substancial melhoria dos sintomas e qualidade de vida. Em alguns casos, existe mesmo a expetativa de vir a ser livre de sintomas. Os tratamentos para a EM progrediram consideravelmente devido ao desenvolvimento de novos medicamentos que demonstram resultados positivos, especialmente na forma surto-remissão da doença.

 

O tratamento da EM tem três vertentes:

  • Tratamento com Medicamentos Modificadores da Doença (MMD), que pretendem induzir uma alteração no curso natural da doença, diminuindo a sua atividade e progressão
  • Tratamento dos surtos, que visa uma rápida recuperação dos sintomas agudos
  • Tratamento sintomático ou tratamento de sintomas crónicos específicos

 

Tratamento com Medicamentos Modificadores da Doença (MMD)

Os médicos especialistas geralmente recomendam o tratamento da EM com MMD assim que exista confirmação do diagnóstico. Estes medicamentos diminuem a probabilidade de ter surtos, de ter novas lesões na ressonância magnética e de acumular sintomas ou incapacidade relacionada com a doença.

Os MMD atuam reduzindo a atividade das células do sistema imunitário responsáveis pelo ataque que o corpo faz ao sistema nervoso central. Atenuam, assim, os processos inflamatórios que conduzem à desmielinização e danificação irreversível dos axónios. Ao prevenir a acumulação de danos irreversíveis no sistema nervoso, diminuem a probabilidade de evolução para EM Secundária Progressiva, uma fase tardia da doença em que a incapacidade se acumula progressiva e gradualmente.

Estão neste momento disponíveis MMD com diferentes formas e frequências de administração. Existem MMD administrados sob a forma de injeção (subcutânea ou intramuscular) realizada em casa, por via oral (comprimidos ou cápsulas) ou por perfusões endovenosas realizadas no hospital. Alguns MMD são tomados de forma contínua, mas com frequência bastante variável dependendo do MMD em questão, por exemplo, diariamente, 3x/semana, a cada 2 semanas ou 1x/mês. Outros são administrados de forma intermitente, ou seja, em ciclos de tratamentos separados por longos períodos.

Os MMD diferem no seu mecanismo de ação, não se destinam todos à mesma fase ou gravidade da doença e a sua eficácia pode variar de pessoa para pessoa. No que diz respeito ao mecanismo de ação, podemos dividí-los em três grupos: medicamentos imunomoduladores, imunossupressores e de imuno-reconstituição.

 

  • Medicamentos Imunomoduladores: como o nome indica, modulam ou modificam os processos imunológicos alterados e têm um efeito corretivo sobre o sistema imunitário. Os interferões, pequenas proteínas solúveis ou glicoproteínas que, como «substâncias mensageiras», modulam as respostas imunitárias, pertencem a este grupo de medicamentos, tal como o acetato de glatirâmero.

 

  • Medicamentos Imunossupressores: tal como na artrite reumatóide e na psoríase (que constituíram modelos em que esta estratégia de tratamento foi pensada e executada), esta classe de fármacos tem demonstrado ser potencialmente benéfica no controlo da progressão da EM. Funcionam diminuindo a atividade do sistema imunitário, diminuindo assim a sua atividade destrutiva a nível do sistema nervoso central.  Como exemplo refere-se o fingolimod.

 

  • Medicamentos de Imuno-reconstituição: são terapêuticas imunossupressoras com períodos de tratamento curto e que resultam no controlo da doença por períodos mais prolongados. Atuam suprimindo o sistema imunitário durante um determinado período de tempo, o que se traduz num controlo da doença por um período seguinte, mesmo quando não existe supressão significativa do sistema imunitário. Esse processo é realizado pela redução dos linfócitos T e B, células que quando passam para o sistema nervoso central são responsáveis pela inflamação, desmielinização e morte neuronal. São exemplos destes fármacos a cladribina comprimidos e o alemtuzumab.

Pode iniciar-se o tratamento com um fármaco moderadamente eficaz e mais seguro e recorrer-se à escalada terapêutica quando a clínica justificar. Por outro lado, pode-se também recorrer a tratamento de indução seguido de uma terapêutica de manutenção.

No Serviço Nacional de Saúde, os MMD são fornecidos gratuitamente nas farmácias hospitalares de acordo com a prescrição do neurologista.

 

 

Tratamento dos Surtos

 

O tratamento de surtos incapacitantes tem o objetivo de aliviar os sintomas e acelerar a recuperação. Inclui a administração de corticoides em altas doses (conhecidas como “megadoses”) e, em alguns casos, a plasmaferese.

Os corticosteroides são medicamentos anti-inflamatórios administrados oralmente ou por via intravenosa. O tratamento contínuo durante vários meses com doses baixas de uma preparação de “cortisona”, ao contrário do que acontece noutras doenças, não é geralmente recomendado na EM uma vez que esta abordagem não terá qualquer influência a longo prazo sobre a doença e pode resultar em efeitos secundários graves. Entre esses, a descalcificação prematura dos ossos, o desenvolvimento anómalo da gordura corporal, opacidades do cristalino, pressão arterial elevada e diabetes. A curto prazo, podem ocorrer alterações psicológicas, desde a exaltação a sintomas de depressão, sentimentos de agitação e, ocasionalmente, perturbações no sono. Estes sintomas desaparecem uma vez terminado o tratamento.

 

Tratamento sintomático:

Consiste no alívio de sintomas crónicos específicos. Embora o tratamento dos sintomas possa não alterar a evolução da EM este deve ser tão eficaz quanto possível e melhorar ou eliminar os problemas comuns, nomeadamente:

 

  • Espasticidade

Alteração motora que se carateriza por um aumento da tensão muscular, quase sempre acompanhada de fraqueza. As pernas são mais frequentemente afetadas e, consequentemente, a marcha é prejudicada. Em alguns casos, os medicamentos antispásticos podem melhorar o movimento. Mas, estes têm que ser administrados com precaução e especial atenção à dosagem, pois a melhoria da espasticidade poderá tornar mais nítida a fraqueza muscular. Além disso, poderá ser necessário preservar um certo grau de espasticidade «residual» para assegurar que a pessoa continua a poder estar de pé, como acontece, por exemplo, quando a fraqueza muscular afeta os membros inferiores.

 

  • Ataxia

A perda de coordenação motora (ataxia) está entre os sintomas mais frustrantes e resistentes à terapêutica na EM. A fisioterapia tem um efeito muito limitado e a terapêutica medicamentosa é geralmente ineficaz.

Em alguns casos de tremor intencional particularmente acentuado, poderá ser realizada uma intervenção cirúrgica estereotáxica em áreas cerebrais específicas (talamotomia) existindo alguns centros de neurocirurgia especializados neste domínio. O benefício é variável e as complicações não são menosprezáveis. Uma outra intervenção cirúrgica possível é a estimulação talâmica, que poderá ser tanto ou mais efetiva do que a anterior e com menos efeitos secundários.

 

  • Fadiga

No caso do cansaço específico associado à EM, é recomendada a adaptação ao esforço físico, assegurando que o doente descansa e dorme o suficiente. Algumas medicações podem também ser tentadas.

 

  • Depressão

Quando o apoio de familiares e amigos não for suficiente para ajudar a ultrapassar a depressão ligeira, pode ser necessário o tratamento com medicação adequada à situação. Já nos casos de depressão grave, deve recorrer-se a ajuda de um profissional, sob a forma de psicoterapia ou tratamento farmacológico. Estar em contacto com outras pessoas com EM num grupo de autoajuda pode ser igualmente benéfico.

 

  • Alterações urinárias

A incontinência por urgência, caracterizada por uma vontade irresistível e incontrolável em urinar, é a queixa urinária mais comum, especialmente nas fases avançadas da doença. A frequência da vontade de urinar deve-se a uma musculatura hiperativa no mecanismo de esvaziamento da bexiga.

Apesar de parecer que poderá agravar a situação, é essencial beber quantidades adequadas de líquidos, pelo menos 1,5 litros de água por dia, fazendo-o em pequenas quantidades, uma vez que uma bexiga que encha lentamente pode acomodar mais líquido. Pode também ser útil o esvaziamento regular da bexiga, aproximadamente de 3 em 3 horas.

Por outro lado, a espasticidade ao nível dos membros inferiores pode ser acompanhada por problemas no esvaziamento da bexiga. Uma interação descoordenada dos músculos responsáveis pela abertura e fecho da bexiga bloqueia o esvaziamento deste órgão como se houvesse uma resistência. A bexiga não se esvazia por completo e fica retida uma quantidade residual de urina, que pode contribuir para um aumento da ocorrência de infeções urinárias.

Em todas as perturbações da bexiga, é importante assegurar um consumo adequado de líquidos para evitar infeções do trato urinário com todas as complicações inerentes.

 

Referências Bibliográficas:

  1. Multiple Sclerosis Trust (https://www.mstrust.org.uk/)
  2. Livro “O ABC da Esclerose Múltipla”, de Catarina Fernandes, Celena Veloso Daniela Leal e Maria José Carvalho.

PT/NONNI/1219/0097, aprovado em 12/2019


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